El 02 de Diciembre de 1984 ocurrió un accidente industrial de grandes proporciones en la planta productora de insecticidas perteneciente a la Union Carbide Corporation ubicada en la provincia de Bhopal, India. Este finalizó como una tragedia a gran escala que hizo cambiar la manera de manejar los negocios relacionados a la industria química en el mundo.
Se considera una de las mayores tragedias de la historia industrial. Se reportó un aproximado de 3.800 muertos al momento y más de 2.700 que sufrieron algún efecto inmediato. Durante la primera semana se calculo alrededor de 8.000 fallecidos, llegando la suma final a entre 15.000 y 20.000. Los heridos probablemente superaron las 300.000 personas. Sin contar las perdidas de animales y daño ambiental.
¿Por qué ocurrió el desastre? ¿Se pudo evitar? ¿Es probable que se repita?
HECHOS
La explicación que mas seguidores tiene es que un Supervisor, durante una ronda de inspección, noto una fuga en los tanques Isocianato de Metilo (MIC, por sus siglas en inglés), ingrediente utilizado en la fabricación del insecticida conocido como Carbaryl o Sevin. Este asumió que era una fuga de agua y decidió no reportarlo sino hasta el próximo período de receso de la producción.
Momentos después un sobrecalentamiento dentro del tanque forzó la salida del químico en forma gaseosa a través de las unidades de venteo y dirigiéndose hacia la población.
CAUSAS
La teoría que mas fuerza tiene es la de una entrada de agua a los tanques de almacenamiento durante un proceso de mantenimiento que provocó una sobre presión en el sistema dañando las válvulas de seguridad y generando la fuga de más de 40 toneladas de MIC hacia el exterior y en dirección a la población de Bhopal.
De acuerdo a las investigaciones el agua pudo haber entrado por daños en las válvulas y tuberías debido a falta de mantenimiento y por fallas en el entrenamiento de los operadores involucrados en el proceso.
Sin embargo, se pudo evitar, o al menos minimizar la tragedia. En la figura siguiente se puede observar los diferentes sistemas de seguridad diseñados para contener este tipo de accidentes, cabe destacar que todos ellos se hallaban desconectados y/o inhabilitados.
FLUJOGRAMA DEL ACCIDENTE
Como se puede observar, una serie de eventos concatenados fueron poniendo en evidencia las fallas en los sistemas de calidad y seguridad llevando el accidente a las graves proporciones finales.
Mientras que los empleados de la planta contaban con un entrenamiento en como proceder en casos de emergencia, la gente del pueblo no. En efecto, ningún empleado fue afectado de inmediato, estos sabían que debían de movilizarse en sentido contrario a la nube tóxica y cubrirse los ojos con algún tipo de material húmedo para protegerlos. Como el accidente ocurrió en horas de la noche tomó por sorpresa a los pobladores que despertaron rodeados de nubes tóxicas. Estos, a diferencia de los empleados entrenados en medidas de emergencia, comenzaron a correr de manera desordenada y despavoridos. Muchos sufrieron daño físico durante esta estampida nerviosa, agravando así los números de fallecidos y heridos.
ENTRE OTRAS COSAS
En 1970 fue rechazada una iniciativa de mudar la planta a una zona más segura. Y entre los años 1981 y 1984 ocurrieron varios accidentes en la planta, 3 de ellos relacionados con las unidades productoras de MIC y Fosgeno, otro químico altamente tóxico. Estos no fueron tomados en cuenta con la seriedad que ameritaba.
Muchas industrias americanas alegan que una tragedia así no podría ocurrir en ninguna instalación en los EEUU. Sin embargo, se tiene registros de que en 1985 ocurrió una fuga similar en una planta ubicada en el estado de West Virginia, aunque no hubo muertos 135 personas tuvieron que ser trasladados a un hospital.
SISTEMAS DE ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD
El Sistema ISO 9000 presenta una lista de ocho principios básicos para una buena gestión de calidad. A la luz de estos podemos asegurar que en la Planta Union Carbide en Bhopal los sistemas fallaron o no se hallaban debidamente implementados:
Principio 1. Enfoque en el Cliente
La organización depende de sus clientes y de esta manera debe entender sus requerimientos actuales y futuros.
El accidente conlleva al cierre de operaciones trayendo como consecuencia el incumplimiento de las responsabilidades con los clientes, afectando sus respectivas operaciones, obligándolos a hacer cambios no planificados en sus agendas. Por otro lado, la entrada de agua al tanque significa que el producto final no estaría cumpliendo con las especificaciones del diseño.
Principio 2. Liderazgo
Los líderes establecen unidad de propósito y dirección a la organización.
El personal, y el proceso, no contaba con los recursos necesarios, esto se evidencia en las deficiencias de mantenimiento y los sistemas que se encontraban inhabilitados debido a recortes de presupuesto.
Principio 3. Participación del Personal
El personal, en todos los niveles, es la esencia de la organización.
El operador responsable por el mantenimiento de la unidad de producción MCI no esta plenamente capacitado para esa tarea y el supervisor de turno no tomo la decisión adecuada, esto es una clara consecuencia de que sus superiores tampoco están capacitados para asignar responsabilidades. Estos hechos son evidencia suficiente para demostrar que el personal, al menos estos que tenían responsabilidades de gran valor, no se involucraron plenamente en el sistema.
Principio 4. Enfoque Basado en Procesos
Los resultados deseados se logran de forma más eficiente, cuando las actividades y los recursos relacionados se administran como procesos.
Se puede ver claramente en el Flujograma mostrado arriba que todo ocurrió como una cadena de eventos donde cada uno de sus eslabones tenía fallas. Las razones para estas fallas demuestran que no hubo un análisis de riesgo involucrado en estas decisiones.
Principio 5. Enfoque de Sistema para la Gestión
Identificar, entender y gestionar los procesos interrelacionados como un sistema que contribuye a la eficacia y eficiencia de una organización en el logro de sus objetivos.
La producción de MIC es la actividad fundamental de esta organización, el accidente demuestra que no se estaban centrando los esfuerzos en esta, haciéndola poco efectiva e insegura. De igual manera, se puede ver en el Flujograma la clara interdependencia de todos los sistemas que fallaron.
Principio 6. Mejora Continua
La Mejora Continua debería ser un objetivo permanente de la organización.
Es evidente que no había ningún plan de mejora ni en el proceso, ni en los sistemas. Los manómetros utilizados para el monitoreo de variables no fueron adecuados para detectar las variaciones y la cortina de agua no logró la altura requerida. En ambos casos no se realizaron análisis periódicos para verificar la adecuación de estos sistemas.
Principio 7. Toma de Decisiones (Enfoque Basado en Hechos)
Decisiones efectivas son basadas en el análisis de los datos y de la información.
Se tiene evidencia que indica que en el pasado habían ocurrido algunos accidentes menores en esta misma unidad productora de MIC. Esta información es relevante al momento de analizar los riesgos y para momento de revisar los sistemas de seguridad y calidad.
Principio 8. Relaciones de Beneficio Mutuo con Proveedores
La organización y sus proveedores son interdependientes. Una relación de beneficio mutuo aumenta la capacidad de ambos para crear valor.
En caso de que los proveedores no hayan sido tomados en cuenta al momento de los cierres de los sistemas de emergencia con la finalidad de reducir costos, estos pierden la confianza en su socio comercial una vez que ocurre el accidente
Complicada la inasistencia que ocurrió en cuanto al mantenimiento y cuidado de este peligroso químicos, por suerte las 35 toneladas del E611 fueron bien manejadas.
ResponderEliminarque buena informacion.
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